Rối loạn lipid máu và bệnh vữa xơ động mạch
GS TS Phạm Tử Dương
Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới, ở các nước phát triển, tử vong nhiều nhất là do bệnh tim (32%) mà chủ yếu là bệnh vữa xơ động mạch (VXĐM), rồi đến tai biến mạch não (13%), nhiều hơn hẳn các loại bệnh khác.
Ở nước ta, bệnh VXĐM với các biểu hiện lâm sàng như suy vành, đột tử, nhồi máu cơ tim (NMCT), nhồi máu não ... trước đây ít gặp, đang có xu hướng tăng nhanh theo nhịp độ phát triển của xã hội. Điều tra của Nguyễn Văn Tảo năm 1987 khi mổ 150 tử thi ở bệnh viện 108 cho thấy tổn thương VXĐM đã có ở 23% số người thuộc lứa tuổi 18 - 24 (độ I), ở 58% thuộc lứa tuổi 25 - 29 (độ I và II) và ở 100% thuộc lứa tuổi ³30 với mức độ nặng dần lên theo tuổi.
Cho đến nay, người ta vẫn còn chưa rõ nguyên nhân gây VXĐM nhưng đã phát hiện được nhiều yếu tố nguy cơ tác động đến sự hình thành và phát triển bệnh. Trong các yếu tố nguy cơ đó, chứng rối loạn lipid máuđược coi là một trong những yếu tố quan trọng nhất.
I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SINH HOÁ LIPID
Các chất lipid được xác định về phương diện vật lý bởi tính chất không hoà tan được trong nước, chỉ hoà tan trong các dung môi hữu cơ, về phương diện hoá học bởi sự kết hợp cơ bản giữa 1 alcol (glycerol, sterol mà chất quan trọng nhất là cholesterol ...) và 1 acid béo (no hoặc không no) nhờ có liên kết este; sự kết hợp này cho các lipid đơn giản hoặc mỡ trung tính, nếu kết hợp thêm với acid phosphoric, các base amin, các loại đường thì cho các lipid phức tạp.
1. Phân loại các lipid :
a) Lipid đơn giản:
- Glycerid: là este của glycerol và acid béo. Có 3 loại glycerid: monoglycerid, diglycerid và triglycerid. Monoglycerid và diglycerid có trong cơ thể với nồng độ rất thấp trừ ở niêm mạc ruột, monoglycerid là dạng hấp thu vào trong cơ thể của triglycerid từ thức ăn được thuỷ phân; triglycerid có nhiều hơn, chiếm khoảng 95% của tổ chức mỡ, khoảng 30% lipid của gan, 10% lipid của máu.
- Sterid: là este của sterol và acid béo; trong cơ thể cholesterol este-há là dạng vận chuyển các acid béo quan trọng trong máu.
- Cerid: là este của các acid béo chuỗi dài với các alcol mạch thẳng có trọng lượng phân tử cao, cerid là thành phần cấu tạo của sáp ong, sáp thực vật hoặc là dạng dự trữ của một số thực vật, có vai trò bảo vệ các mô, không có vai trò chuyển hoá quan trọng.
b) Lipid phức tạp : về thành phần cấu tạo, ngoài acid béo và alcol còn có những chất khác chứa nitơ, phospho, lưu huỳnh, ose, protein ... Có 3 loại chính căn cứ vào nhân cơ bản:
- Loại có nhân là acid phosphatidic: các glycero-phospho-aminolipid như lecithin có nhiều trong lòng đỏ trứng, cephalin và phosphatidyl serin có nhiều trong não ...
- Loại có nhân là phosphatidyl-inositol có nhiều trong tế bào, tổ chức động vật (gan, não), thực vật (lạc, đậu tương).
- Loại có nhân là sphingosin: các sphingolipid như ceramid, sphingomyelin, cerebrosid, gangliosid, sulfatid ... có trong tổ chức thần kinh, não, võng mô, lạc, hạch.
Từ phospholipid để chỉ các lipid phức tạp có chứa acid phosphoric
2. Các lipoprotein :
Lipid di chuyển trong máu dưới dạng kết hợp với apoprotein và mang tên lipoprotein. Bằng điện di và siêu ly tâm, người ta đã tách lipoprotein ra nhiều thành phần:
Bảng 1. Các thành phần của lipoprotein máu
Lipoprotein | Cholesterol tự do | Cholesterol este | Triglycerid | Phospho-lipid | Apoprotein |
Chylomicron | 0,5 - 1% | 1 - 3% | 86 - 94% | 3 - 8% | 1 - 2% |
VLDL | 6 - 8 | 12 - 14 | 55 - 65 | 12 - 18 | 5 - 10 |
LDL | 5 - 10 | 35 - 40 | 8 - 12 | 20 - 25 | 20 - 24 |
HDL | 3 - 5 | 14 - 18 | 3 - 6 | 20 - 30 | 45 - 50 |
IDL | 7 - 9 | 27 - 33 | 15 - 27 | 19 - 23 | 15 - 19 |
- Chylomicron do các tế bào niêm mạc ruột tạo nên từ mỡ trong thức ăn, chứa nhiều triglycerid ngoại lai đổ vào mạch dưỡng chấp.
- VLDL (Very Low Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng rất thấp chủ yếu do gan, một phần nhỏ do ruột tổng hợp, mang nhiều triglycerid nội sinh.
- IDL (Intermediary Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng trung gian là các chất dư còn lại (remnant) sau chuyển hoá VLDL.
- LDL (Low Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng thấp, do chuyển hoá từ VLDL và IDL, mang apoprotein B, có nhiệm vụ vận chuyển cholesterol đến các tổ chức. Có 3 typ LDL: I, II và III, typ III có kích thước nhỏ, đặc dễ chui vào lớp dưới nội mạc thành mạch gây VXĐM.
- HDL (High Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng cao, mang apoprotein AI , có nhiệm vụ vận chuyển cholesterol dư thừa từ các tế bào về gan.
Lipoprotein (a) được phát hiện sau này (1963, Berg) do gan tổng hợp mang nhiều cholesterol, apoprotein (a) và B.
3. Phân loại các rối loạn lipid máu :
a) Phân loại theo Fredrickson:
Bảng 2. Các typ rối loạn lipoprotein máu
Typ | I | IIa | IIb | III | IV | V |
Cholesterol | | | | | BT/ | |
Triglycerid | | BT | | | | |
Lipoprotein | chylo-micron | LDL | LDL VLDL | IDL | VLDL | VLDL + chylom. |
(BT = bình thường)
Từ 1965, Fredrickson đã phân chứng rối loạn lipoprotein máu vào 5 typ, sau này do typ II được tách ra thành IIa và IIb, bản phân loại mới trở thành bản phân loại quốc tế.
Theo Turpin, 99% các trường hợp rối loạn lipoprotein máu xảy ra với 3 typ: IIa, IIb và IV, 99% các trường hợp bị VXĐM nằm trong các typ IIa, IIb, III và IV [12]. Lipoprotein (a) cũng gây VXĐM.
b) Phân loại theo de Gennes:
Trên lâm sàng, de Gennes cũng đề nghị một bản phân loại đơn giản hơn dựa trên các thông số chính là cholesterol và triglycerid :
- Tăng cholesterol máu đơn thuần
- Tăng triglycerid máu đơn thuần
- Tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol và triglycerid).
Hiện nay ở nhiều labô sinh hoá bệnh viện nước ta, với các thiết bị hiện đại, các xét nghiệm cholesterol (CT), triglycerid (TG), HDL-C đã trở thành thường quy, từ đó tính ra LDL-C theo công thức của Friedwald:
LDL-C mmol/l = CT - (HDL-C) - (TG/2,2)
hoặc LDL-C mg/dl = CT - (HDL-C) - (TG/5)
(với điều kiện TG <4,6 mmol/l hoặc <400 mg/dl), một số nơi còn định lượng được apo-rotein AI và B nên ngoài cách phân loại chính theo de Gennes, các thày thuốc còn biết được thay đổi của HDL, LDL và các apoprotein nữa.
Trên thực tế lâm sàng, rối loạn lipid máu được xác định khi có tăng cholesterol toàn phần, tăng triglycerid, tăng LDL-C, giảm HDL-C, giảm apoprotein AI, tăng apoprotein B.
II. MỐI LIÊN QUAN GIỮA LIPID VÀ BỆNH VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH
1. Cholesterol máu và bệnh vữa xơ động mạch:
a) Các bằng chứng về mối liên quan giữa cholesterol và VXĐM.
- Cholesterol este là thành phần quan trọng trong mảng vữa xơ.
- Từ thập kỷ 30 thế kỷ trước, đã có 2 nghiên cứu độc lập của Muller và của Thannhauser cùng Magendantz phát hiện có mối tương quan giữa tăng cholesterol máu và bệnh VXĐM.
- Nghiên cứu Framingham (1971, Kannel và cs) trên >5.000 bệnh nhân theo dõi trong 14 năm thấy nguy cơ bệnh mạch vành là 1 khi cholesterol <2g/l, tăng lên 2,25 và 3,25 khi cholesterol tăng lên 2,4 - 2,5 g/l và >2,6 g/l.
- Nghiên cứu MRFIT(Multiple Risk Factor Intervention Trial, 1986) trên 361.662 nam tuổi 35 - 57 trong 6 năm thấy nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành không có khi cholesterol <1,4 g/l, tăng nhẹ khi cholesterol từ 1,4 tăng lên 2g/l nhưng tăng gấp 3 lần khi cholesterol tăng lên 3 g/l.
- Nghiên cứu PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study, 1985) trên >30.000 người theo dõi trong 6 năm thấy NMCT là 29,4% khi cholesterol >3g/l và HDL-C <0,35 g/l, giảm xuống 0,6% khi cholesterol <2 g/l và HDL-C >0,55 g/l, là 9,4% khi triglycerid <1,5 g/l tăng lên 12,8% khi TG >2 g/l.
- Các nghiên cứu về giải phẫu thi thể khi tử vong của Newman và cs (1986) trên người trẻ (tuổi trung bình 18), của Holme và cs (1985) trên người ở lứa tuổi trung niên thấy có mối tương quan giữa các vạch lipid ở động mạch chủ và các tổn thương VXĐM phát triển với nồng độ cholesterol và LDL-C.
- Các nghiên cứu về chụp động mạch vành cũng chứng minh có mối tương quan thuận giữa bệnh mạch vành với nồng độ cholesterol, LDL-C và apo B (Schmidt và cs [1985], Romm và cs [1991] ...).
- Anderson và cs cũng ở Framingham (1987) theo dõi số người sống trong 30 năm thấy tỷ lệ sống lần lượt từ 85% giảm xuống 77%, 73% và 68% nếu cholesterol ban đầu từ £1,8 g/l tăng lên 1,81 - 2,2 g/l, 2,21 - 2,6 g/l và >2,6 g/l.
b) Làm giảm cholesterol máu là làm giảm nguy cơ tai biến mạch vành :
- Nghiên cứu LRC (Lipid Research Clinic Coronary Primary Prevention Trial, 1984) trên 3.806 nam, tuổi 40 - 49, dùng cholestyramin và chế độ ăn so sánh với placebo, theo dõi trong 7,4 năm thấy giảm được 13,9% cholesterol, 20,3% LDL-C, đồng thời giảm 19% NMCT không tử vong, 24% tử vong do bệnh mạch vành; nếu làm giảm được 1% cholesterol thì giảm được 2% nguy cơ bệnh mạch vành, giảm 20% LDL-C thì giảm được 40% nguy cơ đó; với cholesterol >1,8 g/l thì cứ tăng 0,1 g/l sẽ tăng 5% tử vong chung và 9% tử vong do bệnh mạch vành.
- Nghiên cứu 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994) trên 4.444 bệnh nhân dùng simvastatin so sánh với placebo, theo dõi trong 5,4 năm thấy thuốc làm giảm 25% cholesterol, 35% LDL-C, tăng 8% HDL-C, giảm 37% NMCT không tử vong, 32% nhu cầu tái tạo mạch vành, 42% tử vong do tim, 30% tử vong chung.
- Năm 1995, Gould và cs phân tích 35 nghiên cứu lớn ở nhiều nước, ngẫu nhiên, có đối chứng trên 77.257 bệnh nhân được theo dõi trong 2 - 12 năm thấy nếu làm giảm 20% cholesterol thì làm giảm được 18,1% tử vong chung và 24,1% tử vong do bệnh mạch vành.
- Những nghiên cứu gần đây như REGRESS (Regression Growth Evaluation Statin Study) dùng pravastatin, FATS (Familial Atherosclerosis Treatment Study, 1990) dùng lovastatin và colestipol hoặc niacin, SCOR (San Francisco Specialized Center of Research, 1990) dùng lovastatin và colestipol, MAAS (Multicenter Anti-Atheroma Study, 1994)dùng simvastatin ... có kiểm tra các tổn thương vữa xơ trên phim chụp động mạch vành trước và sau điều trị lại cho thấy các thuốc không những đã hạn chế sự phát triển mà còn làm thoái triển đáng kể các mảng vữa xơ.
Người ta đã giải thích khi có tăng LDL và cholesterol, LDL dễ bị oxy hoá do không được chuyển hoá hết theo con đường các thụ thể, LDL III nhỏ và đặc dễ được hình thành và chui vào lớp dưới nội mạc, tại đó gây hoá hướng monocyt - đại thực bào; các tế bào này cùng tế bào nội mạc, tế bào cơ trơn, tiểu cầu và cả lymphocyt T đều tham gia oxy-hoá LDL, sau đó đại thực bào thu nhận LDL oxy-hoá để trở thành tế bào bọt, khi quá tải thì tế bào bọt bị vỡ, đổ cholesterol ra ngoài tế bào tạo nên các vạch lipid, tổn thương đầu tiên của VXĐM. LDL oxy-hoá còn gây độc cho tế bào nội mạc thành mạch, làm rối loạn hoạt động của các thụ thể như ức chế nội mạc tổng hợp và tiết các yếu tố giãn mạch nhất là EDRF/NO, làm giảm tiết t-PA, tăng tiết PAI-1 gây xu thế tăng đông, ngoài ra còn làm tiểu cầu dễ bị kết tập và tiết ra thromboxan A2 gây co mạch, càng làm rối loạn chức năng điều hoà trương lực thành mạch. Tăng LDL còn làm cho các mảng vữa xơ trở nên không chắc, dễ bị nứt loét, tạo tiền đề cho huyết khối hình thành gây tắc lòng mạch.
2. Triglycerid máu và bệnh vữa xơ động mạch:
Trước đây ý kiến còn chưa thống nhất nhưng hiện nay đã có đủ bằng chứng để khẳng định tăng triglycerid là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành.
a) Các bằng chứng về mối liên quan giữa triglycerid và vữa xơ động mạch:
- Các lipoprotein chứa nhiều triglycerid: trừ chylomicron, các lipo-protein khác chứa nhiều triglycerid như IDL, b-VLDL, apo B, CIII và E đều gây vữa xơ động mạch (Hacel, 1994, Davignon và cs 1996).
- 1959, nghiên cứu ca bệnh-chứng của Albrink và Man thấy triglycerid khi đói tăng ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành.
- 1965, Brown và cs thấy tăng tần suất bệnh mạch vành ở bệnh nhân có tăng triglycerid máu.
- Austin, Hokanson và cs (1996) phân tích 17 nghiên cứu với 46.413 nam và 5 nghiên cứu vối 10.864 nữ thấy cứ tăng 1 mmol/l triglycerid thì tăng nguy cơ bệnh mạch vành lên 32% ở nam và 76% ở nữ.
- Nghiên cứu PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster study, 1992): ở 5% của nhóm >4000 người có triglycerid cao >200 mg/dl và LDL-C/HDL-C >5 thì có gần 30% bị bệnh mạch vành.
b) Làm giảm triglycerid máu là làm giảm nguy cơ tai biến mạch vành :
- Nghiên cứu HHS (Helsínki Heart Study, 1987) dùng gemfibrozil cho 4.081 bệnh nhân có rối loạn lipid máu thấy sau 5 năm triglycerid giảm 35%, cholesterol giảm 10%, LDL-C giảm 11%, HDL-C tăng 11% đồng thời thấy giảm 34% tai biến mạch vành nói chung và 26% tử vong do bệnh mạch vành; nếu TG >2,3 mmol/l và LDL-C/HDL-C >5 thì giảm được 71% tai biến.
- Hahmann và cs (1991) với fenofibrat so sánh với chế độ ăn đơn thuần trên 42 bệnh nhân với 191 tổn thương vữa xơ theo dõi trung bình 21 tháng thấy thuốc vừa làm hạn chế sự tiến triển của một số mảng vữa xơ, vừa làm thoái biến một số mảng.
- Nghiên cứu BCAIT (Bezafibrat Coronary Angiographic Intervention Trial, 1996) trên 92 bệnh nhân sau NMCT, dùng bezafibrat so sánh với placebo trong 5 năm; kết quả cho thấy bezafibrat làm giảm 26% triglycerid và VLDL-TG, tăng 9% HDL-C , tuy không làm thay đổi đáng kể LDL-C (3%) nhưng làm giảm 72% các tai biến tim mạch kể cả tử vong, nhu cầu làm cầu nối và nong vành.
c) Tăng triglycerid còn hoạt hoá quá trình đông máu (hoạt hoá các yếu tố VII, VIII, X) và ức chế quá trình tiêu fibrin (tăng tiết PAI-1 và ức chế hoạt tính t-PA): sự mất cân bằng này tạo điều kiện cho huyết khối hình thành và làm tăng nguy cơ NMCT:
d) Tăng triglycerid phối hợp với một số yếu tố khác dễ gây những biểu hiện sớm của bệnh mạch vành:
. Tam chứng lipid gồm tăng lipoprotein giàu triglycerid + LDL nhỏ và đặc + giảm HDL.
. Hội chứng X chuyển hoá gồm tam chứng lipid + tăng huyết áp + kháng insulin (và/không có hiện tượng dung nạp glucose) + trạng thái dễ có huyết khối + một số yếu tố khác như béo bệu, không hoạt động thể lực, di truyền ...
Các nghiên cứu cho thấy các lipoprotein giàu triglycerid (VLDL và chylomicron) không đồng nhất về thành phần, cấu trúc, kích thước: VLDL chứa nhiều cholesterol hơn chylomicron, kích thước nhỏ hơn; về chuyển hoá, VLDL được LP-lipase chuyển hoá thành remnant, chủ yếu là IDL, một ít là b-VLDL, 50% IDL được gan sử dụng, 50% chuyển thành LDL trong khi các remnant của chylomicron lại được gan dùng hết; VLDL giàu triglycerid đã gây VXĐM thông qua các chất chuyển hoá như IDL, b-VLDL, LDL chứa nhiều apoprotein B trong khi chylomicron không gây được VXĐM.
3. Lipoprotein (a)
Lipoprotein (a) mang nhiều cholesterol, apoprotein (a) và B. Cấu trúc apo (a) giống plasminogen nên khi bám vào vị trí của plasminogen thì cản trở quá trình tiêu fibrin dễ sinh huyết khối. Lipoprotein (a) còn làm tăng nguy cơ oxy-hoá và tăng liên kết với glycoaminoglycan, proteoglycan thành mạch làm cho đại thực bào và tế bào cơ trơn tăng thu nhận để trở thành tế bào bọt.
- Nachman (1990) thấy lipoprotein (a) có nhiều trong mảng vữa xơ.
- Dahlen (1986) thấy tăng nguy cơ bệnh mạch vành khi lipoprotein (a) >0,30 g/l.
- Hoffe (1988) thấy ở bệnh nhân làm cầu nối chủ-vành, tăng lipoprotein (a) thì tăng độ hẹp của mảng vữa xơ trong tĩnh mạch dùng làm cầu nối.
- Smith và Cochran (1990) thấy có mối tương quan giữa lipoprotein (a) và fibrin.
III. XỬ TRÍ CHỨNG RỐI LOẠN LIPID MÁU
Khuyến cáo số 6 của Hội Tim mạch Việt Nam năm 1998 :
1. Điều trị nguyên nhân:
Rối loạn lipid có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Đối với thể thứ phát, phải điều trị bệnh chính gây nên chứng đó (ví dụ bệnh đái tháo đường, cường giáp ...) hoặc phải ngừng một số thuốc gây rối loạn lipid máu như hypothiazid, cyclosporin ...
2. Mục tiêu điều trị chứng rối loạn lipid máu là đưa các thông số lipid về giới hạn bình thường hoặc gần bình thường:
Việc chọn mục tiêu điều trị thích hợp phải dựa vào việc phát hiện và đánh giá các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân như tiền sử suy mạch vành, NMCT, tai biến mạch máu não, tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng fibrinogen máu, hút thuốc lá, tình trạng béo (chỉ số khối lượng cơ thể [BMI] ³25), tuổi >50 ... :
- Với các bệnh nhân có nguy cơ cao như suy mạch vành, NMCT, tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, đái tháo đường: chọn mục tiêu A.
- Với các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác được xếp là nguy cơ thấp hơn: chọn mục tiêu B.
Bảng 3. Các mục tiêu điều trị
Các thông số | Giá trị bình thường (tuổi 45 - 74) | Mục tiêu điều trị A (nguy cơ cao) | Mục tiêu điều trị B (nguy cơ thấp) |
Cholesterol | 4,37 ± 0,41 mmol/l (169 ± 15 mg/dl) | <4,4 mmol/l (<170 mg/dl) | <5,2 mmol/l (<200 mg/dl) |
Triglycerid | 1,68 ± 0,23 mmol/l (147 ± 20 mg/dl) | <1,7 mmol/l (<150 mg/dl) | <2,3 mmol/l (<200 mg/dl) |
LDL-C | 2,45 mmol/l * (95,7 mg/dl) | <2,5 mmol/l (<100 mg/dl) | <3,2 mmol/l (<125 mg/dl) |
HDL-C | 1,16 ± 0,11 mmol/l (45,1 ± 4,3 mg/dl) | >1,15 (>45 mg/dl) | >0,9 mmol/l (>35 mg/dl) |
Apoprotein AI | 118,7 ± 11,8 mg/dl | >115 mg/dl | >95 mg/dl |
Apoprotein B | 81,4 ± 8,9 mg/dl | <80 mg/dl | <100 mg/dl |
CT/HDL-C | 3,8 ± 0,55 | <4 | <5 |
* tính theo công thức Friedwald.
3. Các biện pháp can thiệp vào chứng rối loạn lipid máu:
- Trước hết phải điều chỉnh chế độ ăn trong 2-3 tháng. Không quá vội vã dùng ngay thuốc. Trong nhiều trường hợp, chỉ bằng chế độ ăn bệnh lý nhất là với các rối loạn ở mức độ nhẹ và vừa, kết hợp với giảm cân nếu béo thì các trị số cholesterol, triglycerid, LDL-C đều giảm rõ rệt.
- Chỉ khi chế độ ăn không đủ hiệu lực, cholesterol vẫn >6,5 mmol/l và/hoặc triglycerid >2,3 mmol/l thì mới dùng thuốc. Trong khi dùng thuốc, vẫn phải duy trì chế độ ăn bệnh lý, 2 - 3 tháng một lần phải xét nghiệm lại các thông số.
- Tăng cường hoạt động thể lực: thể dục vừa sức, đi bộ. Hoạt động thể lực làm tăng HDL-C, phải tập ít nhất 30 phút mỗi ngày, tập đều hàng ngày hoặc ít nhất 3 lần mỗi tuần, nếu ngừng tập thì những kết quả tốt sẽ mất ngay.
A. Chế độ ăn
- Giảm cân nếu thừa cân: đưa BMI xuống <22 bằng chế độ giảm calo, tăng cường vận động thể lực. Giảm cân sẽ tham gia điều chỉnh có hiệu lực rối loạn lipid máu, làm giảm cholesterol và triglycerid máu.
- Giảm mỡ động vật chứa nhiều acid béo no, các acid béo này làm tăng cholesterol máu.
- Tăng dàu thực vật chứa nhiều acid béo không no, ăn cá có nhiều acid béo không no họ omega-3, các acid béo này làm giảm cholesterol máu.
- Giảm các thức ăn chứa nhiều cholesterol như bồ dục, óc, tim, lòng đỏ trứng, gan ...
- Tăng rau, quả tươi, uống sữa đậu nành.
- Hạn chế bia, rượu nhất là khi tăng triglycerid.
- Typ IIb, III và IV: giảm glucid.
B. Thuốc
Nhiều thuốc đã được dùng trong điều trị chứng rối loạn lipid máu và đã được khẳng định tính hiệu lực qua các công trình nghiên cứu:
1. Nhựa trao đổi ion (Cholestyramin, Colestipol):
- Thuốc uống không bị hấp thu qua niêm mạc ruột, không bị các men tiêu hoá tác động, có khả năng trao đổi ion Cl- với acid mật làm cho acid mật ở dạng liên kết không bị hấp thu trở lại mà theo phân để thải ra ngoài, như vậy cắt chu trình ruột - gan của acid mật và làm giảm cholesterol, LDL, tăng nhẹ HDL; thuốc có thể làm tăng triglycerid và VLDL.
- Tác dụng phụ: dễ gây đầy bụng, buồn nôn, táo, cản trở hấp thu các vitamin tan trong lipid và một số thuốc như digitalis, thuốc chống đông, hormon giáp ... khi qua ruột.
- Chỉ định: typ IIa.
- Không chỉ định khi có tăng triglycerid máu, suy gan, tắc đường dẫn mật, táo bón nhiều. Không dùng cho trẻ em, phụ nữ có thai.
- Liều thường dùng 20 - 24 g/ngày, chia làm 2 lần, bắt đầu từ liều thấp rồi tăng dần.
2. Acid nicotinic (Dilexpal, Novacyl):
- Với liều cao 2 - 6 g/ngày, acid nicotinic làm giảm VLDL, giảm triglycerid do ức chế quá trình tiêu lipid ở các mô mỡ, làm giảm lượng acid béo cần thiết cho gan tổng hợp VLDL, làm tăng chuyển hoá VLDL qua đó giảm LDL. Thuốc còn làm giảm lipoprotein (a), làm tăng nhẹ HDL.
- Tác dụng phụ: dễ gây rối loạn tiêu hoá, nóng rát dạ dày, buồn nôn, chán ăn, bừng nóng mặt, đỏ da, nhịp tim nhanh, có thể làm tăng men gan.
- Chỉ định: các typ IIa, IIb, III, IV.
- Không chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường, suy gan, suy thận, tăng nhãn áp, loét dạ dày tá tràng đang tiến triển.
- Liều thường dùng Dilexpal 1,5 - 3 g/ngày, bắt đầu từ liều thấp rồi tăng từ từ để tránh tác dụng phụ.
3. Ezetimibe (Ezetrol)
- Ezetimibe ức chế chọn lọc việc hấp thu cholesterol từ mật và từ thức ăn qua ruột nên làm giảm cholesterol, LDL-C, apoprotein B, triglycerid và làm tăng HDL-C. Ezetimibe không có ảnh hưởng đến sự hấp thu acid mật, acid béo, các vitamin tan trong lipid và sự hấp thu triglycerid.
- Tác dụng phụ: đôi khi đau đầu, đau bụng, rối loạn tiêu hoá, có một số ít trường hợp bị đau cơ, viêm gan, viêm tuỵ nhất là khi dùng cùng với statin.
- Chỉ định: typ Iia.
Ezetimibe thường được dùng đơn thuần nhưng hay được dùng phối hợp với statin để làm giảm cholesterol máu nhiều hơn.
- Chống chỉ định: đang có bệnh gan, men gan tăng, viêm tuỵ. Không dùng cho phụ nữ có thai, đang cho con bú.
- Liều dùng: 10 mg/ngày.
4. Các acid béo không no omega-3 (Maxepa):
- Các acid béo không no họ omega-3 được chiết xuất từ cá biển, có tác dụng làm giảm triglycerid và VLDL máu là chính, giảm nhẹ cholesterol, LDL, tăng nhẹ HDL (tuy hiệu lực chưa bằng fibrat), còn làm giảm nguy cơ huyết khối do tác động đến chuyển hoá của prostaglandin.
- Thuốc ít có tác dụng phụ.
- Chỉ định: các typ IIb, IIa, III, IV.
- Liều dùng: 2 nang (1g) x 3 lần/ngày.
5. Fibrat: clofibrat (Miscleron, Lipavlon), bezafibrat (Bezalip), ciprofibrat (Modalim), fenofibrat (Lipanthyl), gemfibrozil (Lopid) ...
- Các fibrat làm giảm dòng acid béo về gan làm giảm tổng hợp VLDL, làm tăng độ thanh thải VLDL, giảm hình thành LDL nhỏ và đặc dễ gây vữa xơ động mạch, giảm oxy hoá LDL: kết quả là giảm cả triglycerid và cholesterol (giảm triglycerid nhiều hơn), giảm VLDL và LDL, tăng HDL; các fibrat còn làm giảm kết tập tiểu cầu, giảm fibrinogen, giảm acid uric máu. Fenofibrat còn làm giảm lipoprotein (a), giảm một phần hoạt tính men HMGCoA reductase. Gemfibrozil còn làm tăng tổng hợp apoprotein AI và AII.
- Tác dụng phụ: đầy bụng, buồn nôn, ỉa lỏng, mẩn ngứa, có thể có tăng men gan, yếu cơ ... Đáng lưu ý là sỏi mật, gặp với clofibrat nhiều hơn các fibrat khác.
- Chỉ định: các typ IIb, IIa, III, IV và V.
- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, bệnh lý túi mật.
Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú. Giảm liều các chất kháng vitamin K khi dùng cùng với fibrat.
- Liều dùng: bezafibrat (Bezalip) 400 - 600 mg/ngày, ciprofibrat (Modalim) 100 mg/ngày, fenofibrat (Lipanthyl)200 - 300 mg/ngày, gemfibrozil (Lopid)900 - 1200 mg/ngày.
6. Statin:atorvastatin (Lipitor), ceruvastatin (Crestor), fluvastatin (Lescol), lovastatin (Mevacor), pravastatin (Elisor), simvastatin (Zocor) ...
- Các statin ức chế men HMGCoA reductase làm cản trở quá trình nội sinh CT trong tế bào, làm tăng tổng hợp các thụ thể cho LDL để tăng thoái giáng LDL theo con đường các thụ thể. Các statin làm giảm cholesterol là chính, làm giảm nhẹ triglycerid và tăng nhẹ HDL.
- Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, đau đầu, nổi mẩn, đôi khi tăng các men gan, yếu cơ, tăng CPK.
- Chỉ định: typ IIa, có thể dùng cho typ IIb.
- Chống chỉ định: suy gan, suy thận.
Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú. Giảm liều khi dùng cùng với các chất kháng vitamin K (trừ với pravastatin).
- Liều dùng: liều thông thường 10 - 20 mg/ngày uống 1 lần sau bữa ăn chiều (một số nghiên cứu đã dùng với liều rất cao, tới 80 mg/ngày).
Một số nghiên cứu gần đây như nghiên cứu GREACE (The Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation Study, 2002) với atorvastatin, HPS (Heart Protection Study, 2001) với simvastatin .... cho thấy statin còn có hiệu lực làm giảm tai biến tim mạch và tử vong ở các bệnh nhân có bệnh mạch vành, bệnh mạch não không có hoặc chỉ có rối loạn lipid nhẹ.
6. Một số thuốc từ nguồn dược liệu trong nước đã được một số tác giả nghiên cứu và đã hoặc mới được dùng trên lâm sàng:
- Nghệ Curcuma Longa (Cholestan) của Nguyễn Khang, Đặng Mai An, Phạm Tử Dương.
- Ngưu tất (Bidentin)của Đoàn Thị Nhu, Phạm Kim Mãn, Phạm Khuê, Đặng Thị Nguyệt.
- Các acid béo không no chiết xuất từ dàu đậu nành và dàu mầm hạt ngô (Đinh Ngọc Lâm và Phạm Tử Dương, 1980), từ dàu đậu nành (Phạm Tử Dương, Nguyễn Hữu Minh, 1994); chế phẩm từ dàu đậu nành mang tên Hypochol có hiệu lực tương tự như Maxepa là các acid béo không no chiết xuất từ cá biển.
Các nghiên cứu với các dược liệu trên cho thấy các thuốc đều có hiệu lực tuy thấp hơn so với fibrat và statin, chỉ định khi có rối loạn lipid nhẹ và vừa.
0 nhận xét Blogger 0 Facebook
Đăng nhận xét