Hở van động mạch chủ (HoC)

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (HoC)
TS. BS. Đỗ Doãn Lợi

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Nhắc lại được giải phẫu bình thường và giải phẫu bệnh của van ĐMC
2. Nhắc lại được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của hở van ĐMC
3. Nêu được các phương pháp chẩn đoán bệnh hở van ĐMC
4. Nêu được các phương pháp điều trị bệnh hở van ĐMC

1. ĐỊNH NGHĨA
Hở van động mạch chủ là tình trạng có một lượng máu đổ ngược từ động mạch chủ về thất trái trong thì tâm trương do van động mạch chủ đóng không kín.

2. NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH
2.1. Nguyên nhân và giải phẫu bệnh:
- Bệnh của van động mạch chủ:
+ Ở Việt Nam, nguyên nhân thường gặp nhất là thấp tim.: các lá van bị thâm nhiễm bởi tổ chức xơ, co lại, do đó  không đóng kín trong thời kỳ tâm trương, thường hở ở trung tâm van. Thấp tim có thể gây dính mép van làm hẹp chủ phối hợp. Có thể phối hợp với tổn thương của van hai lá.
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: gây sùi, thủng lá van, áp xe vòng van.
+ Chấn thương, bẩm sinh (van động mạch chủ có 2 lá, hoặc có 3 lá nhưng không cân đối, đóng lệch, không kín hoặc có 1 lá, 4 lá)
+ Thoái hoá xơ vữa van; viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp.
- Bệnh của gốc động mạch chủ:
+ Các bệnh gây giãn động mạch chủ lên, do đó làm giãn vòng van động mạch chủ, các lá van động mạch chủ xa nhau gây hở chủ: do thoái hoá xơ vữa; hoại tử kén lớp áo giữa (đơn thuần hoặc phối hợp với hội chứng Marfan), tách thành động mạch chủ, viêm động mạch chủ do giang mai, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến...

2.2. Sinh lý bệnh:
Van động mạch chủ hở nên trong thì tâm trương có một lượng máu từ động mạch chủ bị dồn ngược trở về tâm thất trái, cùng với lượng máu bình thường từ nhĩ trái  xuống thất trái làm tăng thể tích cuối tâm trương thất trái (tăng tiền gánh),  theo định luật Starling sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên và huyết áp tâm thu tăng. Cũng chính vì một lượng máu từ ĐMC phụt về  thất trái trong thời kỳ tâm trương nên lượng máu ra ngoại biên trong thời kỳ tâm trương giảm đi và do đó huyết áp tâm trương thấp.
- Trong HoC mạn tính nặng: thất trái có thời gian thích nghi, chức năng tống máu nằm trong giới hạn bình thường rất lâu. Tuy nhiên, khi bệnh tiến triển nặng hơn, dự trữ tiền gánh và/hoặc phì đại cơ tim không đảm bảo được nữa, thất trái mất bù, giảm cung lượng tim trước hết là khi gắng sức sau đó là khi nghỉ ngơi và triệu chứng của suy tim sẽ xuất hiện.
- HoC cấp (thường do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tách thành động mạch chủ, chấn thương...): thể tích dòng HoC đột ngột tăng trong khi thất trái chưa kịp giãn to, cơ thất trái chưa kịp dầy tương ứng với lượng máu đó. Nhịp tim nhanh là cơ chế bù trừ để duy trì cung lượng tim nhưng thường vẫn không đủ, vì vậy, có thể bị phù phổi và/hoặc sốc tim.

3.  CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HỞ VAN ĐMC
3.1. Lâm sàng:
3.1.1. Cơ năng:
- HoC mạn: Thất trái to dần trong khi bệnh nhân không có triệu chứng hoặc gần như không có triệu chứng. Triệu chứng thường xuất hiện sau khi tim to đáng kể và rối loạn chức năng tim:
+ Khó thở khi gắng sức hoặc khi nằm, hoặc những cơn khó thở kịch phát về đêm.
+ Đau ngực.
+ Cảm giác tim đập mạnh, đánh trống ngực.
- HoC cấp: triệu chứng suy tuần hoàn cấp (mệt, khó thở nặng, tụt huyết áp).

3.1.2. Thực thể:
- Triệu chứng ngoại biên:
+ Mạch Corrigan, dấu hiệu Musset (đầu gật gù theo nhịp tim),động mạch cảnh đập mạnh, dấu hiệu Traube (nghe mạch đùi, có tiếng đập, như tiếng “súng lục”), dấu hiệu Duroziez, dấu hiệu “mạch mao mạch”
+ Huyết áp tâm thu cao và tâm trương thấp: sự chênh lệch giữa HA tâm thu và HA tâm trương giúp ước tính mức độ HoC (nếu HATTr < 50 mmHg  HoC nặng).
- Dấu hiệu ở tim:
+ Sờ: mỏm tim đập mạnh, diện rộng
+ Nghe:
Tiếng T1 mờ, tiếng T2 mờ.
Thổi tâm trương ở ổ Erc - Botkin, tần số cao, êm dịu; thổi tâm thu do tăng thể tích và tốc độ máu phụt từ thất trái; Clic tống máu tâm thu: do căng giãn đột ngột của động mạch chủ và do tăng thể tích nhát bóp; rung Austin Flint
- Hở van động mạch chủ cấp: bệnh nhân rất yếu, nhịp tim nhanh, co mạch ngoại vi nặng, tím, phổi sung huyết, phù.

3.2. Điện tâm đồ:
Trục trái, tăng gánh tâm trương thất trái (Q sâu ở DI, aVL, V5, V6;           T dương cao, nhọn ở chuyển đạo trước tim trái).

3.3. X-quang:
- Thất trái, cung động mạch chủ to ra, đập mạnh trên chiếu X-quang.

3.4. Thông tim:
Là phương pháp chuẩn mực để chẩn đoán xác định HoC và chẩn đoán mức độ HoC (4 độ từ nhẹ đến nặng) nhưng ít được áp dụng vì là thăm dò chảy máu và thường được thay thế bởi phương pháp siêu âm - Doppler tim.

3.5. Siêu âm - Doppler tim:
- Siêu âm TM: đo kích thức các buồng tim và chức năng tâm thu thất trái.
- Siêu âm 2D: giúp đánh giá cấu trúc van động mạch chủ, số lá van, van đóng lệch, dầy, co ngắn, vôi hoá, sùi, thủng van, áp xe vòng van...
- Doppler (xung, liên tục, màu): xác định mức độ hở van, thay đổi huyết động

4.  ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
4.1. Điều trị nội khoa: 
- Phòng đợt thấp tim tái phát ở những bệnh nhân HoC do thấp tim.
- Phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- HoC nhẹ-vừa (độ 1 và 2), chưa có suy tim, kích thước thất trái bình thường hoặc mới tăng nhẹ thì chỉ cần theo dõi, không cần điều trị.
- HoC nặng (độ 3 và 4), dù chưa có triệu chứng cơ năng cũng nên cho thuốc giãn động mạch (ức chế men chuyển).
- Điều trị suy tim (nếu có) bằng Digilalis, thuốc lợi tiểu và thuốc giãn mạch.
- Bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái bình thường: theo dõi lâm sàng và siêu âm định kỳ theo phác đồ.

4.2. Điều trị ngoại khoa:
    Chỉ phẫu thuật (thay van hoặc sửa van ĐMC) khi HoC nhiều (độ 3 hoặc 4).
* Chỉ định điều trị ngoại khoa:
- HoC nặng có triệu chứng
- Không có triệu chứng cơ năng, nhưng:
+ Chức năng thất trái giảm (EF<50%).
+ Chức năng thất trái bình thường nhưng thất trái giãn nhiều.
* Các phương pháp phẫu thuật:
- Thay van động mạch chủ: van nhân tạo.
- Trong bệnh lý gốc động mạch chủ giãn: sửa vòng van, khâu lại động mạch chủ hoặc sửa vòng van dưới mép van, giữ lại van ĐMC nếu van bình thường. Giãn phình động mạch chủ lên không thể sửa được: cắt đoạn giãn thay bằng một mảnh ghép có cả van động mạch chủ và cắm lại động mạch vành (phẫu thuật Bentall).
- Sa lá van động mạch chủ: phẫu thuật tạo hình lá van động mạch chủ.