Hẹp van động mạch chủ (HC)

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (HC)

TS. BS. Đỗ Doãn Lợi

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Nhắc lại được giải phẫu bình thường và giải phẫu bệnh của van ĐMC
2. Nhắc lại được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của hẹp van ĐMC
3. Nêu được các phương pháp chẩn đoán bệnh hẹp van ĐMC
4. Nêu được các phương pháp điều trị bệnh hẹp van ĐMC

1. ĐỊNH NGHĨA
Hẹp van động mạch chủ (HC) là một bệnh lý van động mạch chủ gây cản trở quá trình tống máu từ thất trái ra động mạch chủ.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHẪU BỆNH
Bình thường, van ĐMC có 3 cánh van sigma, diện tích của lỗ van ở người lớn là  3-4 cm2. Các mức độ HC: hẹp nhẹ (diện tích lỗ van 1,5-2 cm2), vừa (1-1,5 cm2), hẹp khít (<1 cm2).    
- Bẩm sinh: van động mạch chủ chỉ có 2 van sigma, hoặc chỉ có 1 van, hoặc thậm chí có 4 van hay vẫn có 3 van nhưng mép các van dính với nhau, gây hẹp.
- Mắc phải: do nhiều nguyên nhân khác nhau
+ Thoái hóa, xơ vữa, vôi hoá: hay gặp ở người lớn tuổi
+ Viêm: thấp tim (dày, dính các mép van, van và tổ chức dưới van) viêm nội tâm mạc (dày, sùi van) ...

3. SINH LÝ BỆNH
HC là một quá trình bệnh lý tiến triển từ từ. Hẹp van gây cản trở tống máu, làm tăng áp lực tâm thu trong buồng thất: thành thất trái dày lên để thích nghi dẫn đến một loạt hậu quả: tăng tiêu thụ oxy, rối loạn chức năng tâm trương và tăng sức căng thành tim (gây cản trở quá trình tưới máu, giảm cấp oxy cơ tim). Hậu quả cuối cùng của cả chuỗi bệnh lý là cơ tim bị phì đại, bị thiếu máu, tái cấu trúc, xơ hoá và đi đến giảm chức năng tâm thu và tâm trương.

4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Triệu chứng cơ năng: thường xuất hiện muộn, khi diện tích lỗ van chỉ còn bằng 1/3 so với người bình thường. Ba triệu chứng hay gặp nhất là: đau thắt ngực, ngất và khó thở.
- Đau thắt ngực: gặp ở 2/3 số bệnh nhân, cơn đau cũng tương tự như cơn đau thắt ngực trong suy vành, xuất hiện khi gắng sức và giảm khi nghỉ.
- Ngất gặp trong 1/3 số bệnh nhân và thường do giảm cung cấp máu nã
- Khó thở là triệu chứng của suy tim (tâm trương trong giai đoạn đầu hoặc cả tâm trương và tâm thu trong giai đoạn muộn)
Ở giai đoạn cuối có thể xuất hiện suy tim phải: gan to, phù...

4.2. Khám thực thể
- Mạch ngoại biên: nảy chậm và mất chậm.
- Sờ: Mỏm tim đập mạnh, lệch sang trái (phì đại thất trái). Có thể có rung miu tâm thu ở ổ van ĐMC
- Nghe tim:
+ Tiếng T1 bình thường hoặc nhỏ. T2 mờ nếu van ĐMC cứng
+ Tiếng clic đầu tâm thu thường nghe thấy ở bệnh nhân trẻ và mất đi khi van ĐMC bị vôi hoá, cứng.
+ Tiếng thổi tâm thu ở ổ van ĐMC và lan các động mạch cảnh.
- Huyết áp thường thấp, có thể kẹt.
- Cần nghe phổi để tìm các ran ứ  đọng do suy tim.

4.3. Điện tim đồ
- Hình ảnh điển hình:
+ Phì đại thất trái dạng tăng gánh tâm thu: tăng biên độ các sóng ở chuyển đạo trước tim, ST chênh xuống, sóng T đảo ngược.
+ Phì đại nhĩ trái: gặp trong 80% số bệnh nhân hẹp khít van ĐMC.
4.4. X-quang
- Trong nhiều năm đầu, phì đại hướng tâm thất trái thường không làm cho bóng tim to ra. Trong giai đoạn muộn, khi thất trái giãn sẽ thấy dấu hiệu cung trái của tim to, giãn nhĩ trái, giãn ĐM phổi và ứ máu ở 2 phế trường.
- Vôi hoá van ĐMC có thể thấy khi chiếu X quang dưới màn tăng sáng.
- HC nặng thường phối hợp với giãn ĐMC lên (giãn sau hẹp).

4.5. Siêu âm Doppler tim
Ngày nay, Siêu âm Doppler tim là thăm dò quan trọng nhất để chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ HC, theo dõi tiến triển của bệnh, xác định mức độ phì đại, rối loạn chức năng tâm trương, tâm thu thất trái, áp lực động mạch phổi và các bệnh lý khác phối hợp.
- Các dấu hiệu trực tiếp:
+ Trên siêu âm 2D và TM: van ĐMC dày, vôi hóa, mở kém
+ Trên Doppler: vận tốc dòng chảy qua lỗ van tăng, qua đó có thể tính độ chênh áp (gradient) giữa thất trái và ĐMC trong thì tâm thu. Có thể tính diện tích lỗ van theo phương trình liên tục.
Các chỉ số đánh giá mức độ HC:
   . Hẹp nhẹ khi diện tích lỗ van Sc 1,5 - 2 cm2, chênh áp trung bình (Gtb) qua van ĐMC <25 mmHg, chênh áp tối đa (Gtđ) qua van ĐMC <40 mmHg.
   . Hẹp vừa: khi Sc = 1-1,5 cm2, Gtb: 25- 50 mmHg, Gtđ: 40-70 mmHg.
   . Hẹp khít: Sc   1 cm2 , Gtb >50 mmHg và Gtđ >70 mmHg.
- Các dấu hiệu gián tiếp:
+ Các thành thất trái dày lên (thường là dạng hướng tâm), khối lượng cơ thất trái tăng. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái do phì đại: dòng chảy qua van hai lá bất thường trên Doppler.
+ Giãn nhĩ trái.

4.6. Thông tim: ngày nay, các phương pháp chẩn đoán “không chảy máu” đã góp phần rất lớn và mang tính quyết định trong chẩn đoán HC, do vậy thông tim chỉ được tiến hành theo các chỉ định hạn chế.

4.7. Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý sau:
- Hẹp dưới van ĐMC do có màng ngăn ở đường ra thất trái
- Hẹp trên van ĐMC do có màng ngăn hoặc hẹp lòng ĐMC lên
- Bệnh cơ tim phì đại gây tắc nghẽn đường ra thất trái

5. BIẾN CHỨNG
   Do cơ chế bù trừ của tim nên các biến chứng thường xuất hiện muộn:
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Rối loạn nhịp: ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất, rung thất; rung nhĩ...
- Đột tử
- Tắc mạch do các mảnh vôi hoá, xơ vữa hoặc mảnh sùi...
- Hội chứng mạch vành cấp

6. ĐIỀU TRỊ:
Quyết định điều trị chủ yếu dựa vào triệu chứng cơ năng. Diện tích lỗ van hoặc chênh áp qua van có thể  không phải là yếu tố quan trọng nhất.
6.1. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng:
- Tư vấn cho bệnh nhân biết trước về các triệu chứng để họ biết tự theo dõi.
- Phòng thấp tim tái phát nếu thấp tim là nguyên nhân gây HVĐMC.
- Phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (theo phác đồ chung).
- Theo dõi lâm sàng và siêu âm tim định kì

6.2. Chỉ định thay van động mạch chủ:
- HVĐMC khít và:
+ Có triệu chứng cơ năng (đau ngực, khó thở, ngất).
+ Hoặc đồng thời có chỉ định mổ làm cầu nối chủ - vành, hoặc mổ ĐMC hay bệnh van tim khác.
- Ở bệnh nhân hẹp khít nhưng không có triệu chứng, có thể xem xét thay van động mạch chủ khi có 1 trong các yếu tố sau:
+ Thành thất trái dầy nhiều (15 mm) hoặc chức năng thất trái bắt đầu giảm.
+ Đáp ứng bất thường với gắng sức (tụt huyết áp khi gắng sức).

6.3. Chỉ định nong van ĐMC bằng bóng: kết quả lâu dài không tốt (dễ hẹp lại) nên chỉ làm khi:
- HVĐMC bẩm sinh hoặc thấp tim ở bệnh nhân trẻ.
- Bệnh nhân nặng, không ổn định về huyết động, phải nong van tạm thời.
- Phải nong van ĐMC  ra để có thể điều trị một bệnh khác

6.4. Điều trị nội khoa ở những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật: hiệu quả rất hạn chế và chỉ áp dụng khi có suy tim, sung huyết phổi.
- Digitalis: chỉ cho khi thể tích thất trái tăng và/hoặc EF giảm, khi rung nhĩ.
- Lợi tiểu: chỉ có ích ở bệnh nhân có triệu chứng ứ trệ tuần hoàn, nhưng phải thận trọng do làm giảm thể tích gây giảm đổ đầy thất trái và tụt huyết áp.
- Ức chế men chuyển: phải thận trọng, chỉ khi có suy tim, phân số tống máu giảm mới có thể dùng và phải theo dõi huyết áp cẩn thận.