Hở van 2 lá (HoHL)

HỞ VAN HAI LÁ (HoHL)
TS.BS. Đỗ Doãn Lợi

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
1. Nhắc lại được giải phẫu bình thường và giải phẫu bệnh của van hai lá
2. Nhắc lại được sinh lí bệnh của hở van hai lá
3. Trình bày được các dấu hiệu chẩn đoán hở van hai lá
4. Trình bày được các phương pháp điều trị hở van hai lá

1. ĐỊNH NGHĨA
Hở van hai lá (HoHL) là tình trạng có một lượng máu phụt ngược từ thất trái về nhĩ trái trong thì tâm thu do van hai lá đóng không kín.do tổn thương một trong các bộ phận của van (vòng van, lá van, dây chằng, cột cơ).

2. NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU VÀ SINH LÍ BỆNH
Van hai lá là một bộ máy hoàn chỉnh, gồm 2 lá van, vòng van các dây chằng và các cột cơ. Mọi bất thường (về cấu trúc hay hoạt động chức năng) ở bất kể 1 thành phần nào của bộ máy van hai lá đều có thể gây hở van.

2.1. Nguyên nhân và giải phẫu:
2.1.1. Tổn thương các lá van và các dây chằng: thoái hóa nhầy, thoái hóa xơ vữa, thấp tim, viêm nội tâm mạc, bệnh hệ tạo keo, chấn thương (tai nạn, sau thông tim can thiệp...), bẩm sinh (phối hợp với thông liên nhĩ, còn ống động mạch, hội chứng Marfan ...)

2.1.2. Tổn thương cột cơ: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, thâm nhiễm (thoái hóa bột - amyloidosis, sarcoidosis...), chấn thương, bẩm sinh...

2.1.3. Thương tổn vòng van:
- Các bệnh lí gây giãn thất trái với hậu quả là giãn vòng van (bệnh van động mạch chủ, tăng huyết áp, thiếu máu - nhồi máu cơ tim, thiếu máu ...) gây HoHL cơ năng.
- Các bệnh lí của chính vòng van: xơ hóa, vôi hóa ...

2.2. Sinh lý bệnh:
- HoHL mạn: dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu cùng với lượng máu mà bình thường nhĩ trái nhận từ các tĩnh mạch phổi sẽ làm nhĩ trái dần giãn ra, và trong thời kỳ tâm trương lượng máu lớn nói trên dồn xuống thất trái làm tăng thể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái. Theo định luật Starling, thất trái sẽ bóp mạnh hơn để tống được khối lượng máu lớn đó. Nhưng cả nhĩ và thất sẽ bị giãn dần ra gây suy tim trái. Hậu quả sẽ là 1 vòng xoắn bệnh lí: tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, sau đó là nhĩ trái, tĩnh mạch phổi với ứ huyết phổi, dần dẫn đến tăng áp lực ĐM phổi rồi tăng gánh thất phải và cuối cùng là suy tim toàn bộ. Mức độ suy tim liên quan với mức độ HoHL.
- HoHL cấp: nhĩ trái chưa kịp giãn nên áp lực trong nhĩ tăng nhiều, dẫn ngay đến tăng áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn gây hen tim và phù phổi cấp.

3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Triệu chứng cơ năng: tuỳ theo nguyên nhân, mức độ bệnh, có hoặc không triệu chứng
- Mệt, hồi hộp, khó thở gắng sức
- Triệu chứng cơ năng của suy tim  trái hoặc toàn bộ.
- HoHL cấp: khó thở, ho... của cơn hen tim, phù phổi cấp

3.2. Triệu chứng thực thể:
- Mỏm tim thấp lệch trái nếu thất trái giãn
- Thổi tâm thu ở mỏm tim lan ra sau, tính chất khác nhau tùy nguyên nhân

3.3. Cận lâm sàng:
- ĐTĐ thay đổi tuỳ theo mức độ HoHL:
+ Từ nhịp xoang đến rung nhĩ
+ Tăng gánh nhĩ trái, thất trái, cả 2 và 15% có dày thất phải - tăng áp ĐMP
- XQ tim phổi:
+ Thất trái giãn , chỉ số Tim/ngực tăng.
+ Dấu hiệu ứ máu phổi
+ Dấu hiệu can xi hoá vòng van
- Siêu âm - Doppler màu:
+ Chẩn đoán xác định HoHL
+ Chẩn đoán nguyên nhân
+ Đánh giá mức độ HoHL
+ Đánh giá huyết động: kích thước, chức năng và áp lực các cấu trúc tim
--> chỉ định và theo dõi kết quả điều trị (thay thế thông tim, chụp buồng tim)
- Chụp buồng tim:
+ Chẩn đoán xác định        
+ Đánh giá huyết động
(hiện nay chỉ thực hiên khi chụp mạch vành hoặc cần tìm các bệnh phối hợp...)

3.4. Tiến triển, tiên lượng và biến chứng:
   Tiến triển của bệnh tuỳ thuộc: mức độ hở, diễn biến cấp hay mãn, nguyên nhân, tổn thương van khác hoặc cơ tim phối hợp.
- HoHL do thấp nhẹ và vừa :tiến triển chậm, 2/3 các trường hợp chỉ có triệu chứng cơ năng sau 50 tuổi: khó thở tăng dần, các biểu hiện của suy tim thường xuất hiện kèm với rung nhĩ. Có thể gặp tắc mạch nhưng hiếm, tổn thương van do thấp trong hở hai lá là điều kiện thuận lợi của VNTMNK.
- HoHL do giãn vòng van hoặc võng van thường tiến triển tốt chỉ 3-4% là cần can thiệp ngoại khoa.
- HoHL cấp nặng: (thủng van, đứt dây chằng do viêm nội tâm mạc, nhồi máu cơ tim...) gây suy tim trái cấp, sốc tim - cần điều trị ngoại khoa sớm.

4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nội khoa
* HoHL cấp nặng:
- Điều trị nội khoa nhằm làm giảm thể tích dòng HoHL, qua đó làm tăng cung lượng tim và giảm sung huyết phổi:
+ Huyết áp bình thường: truyền tĩnh mạch Nitroprusside hoặc Nitroglycerin.
+ Huyết áp giảm: Nitroprusside truyền tĩnh mạch và thuốc tăng sức co cơ tim (Dobutamin). Có thể đặt bóng bơm trợ áp ngược dòng trong động mạch chủ (Counter pulsation balloon pump).
+ Nếu nghi bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây HoHL: chụp động mạch vành trước khi phẫu thuật sửa van hoặc thay van hai lá.
+ HoHL do viêm nội tâm mạc: điều trị kháng sinh triệt để theo phác đồ.
- HoHL cấp nên đặt vấn đề phẫu thuật sớm.
* HoHL mạn:
- Phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Phòng thấp tim tái phát nếu thấp tim là nguyên nhân gây HoHL.
- Điều trị suy tim: thuốc giảm cả tiền và hậu gánh (ức chế men chuyển) được sử dụng đầu tiên, sau đó là lợi tiểu và Digitalis (khi có suy tim nhiều và/hoặc rung nhĩ nhanh), thuốc giảm tiền gánh (nhóm nitrat).
- Kháng vitamin K: khi rung nhĩ hoặc tim quá to, có rối loạn vận động thành.

4.2. Điều trị ngoại khoa: 
- Hai biện pháp chính: sửa van hoặc thay van hai lá (có hoặc không cắt bỏ tổ chức dưới van). Chỉ định thay van hoặc sửa van tuỳ thuộc vào tính chất của lá van, vòng van, bộ máy dưới van (dựa vào siêu âm tim trước mổ và nhận định của phẫu thuật viên trong lúc mổ). Cố sửa được van là tốt nhất, sinh lý nhất. Chỉ thay van khi không thể sửa được (xem phần hẹp van hai lá).
- Chỉ định: van hở nhiều và bệnh nhân ở một trong các tình trạng dưới đây
+ Có triệu chứng suy tim: NYHA 2 - 4, kể cả khi chức năng thất trái còn tốt.
+ Bệnh nhân có hoặc không có triệu chứng cơ năng, nhưng chức năng thất trái bắt đầu giảm.
+ Khi chức năng thất trái giảm vừa (EF 30-50% và/hoặc Ds: 45-50 mm) vẫn có thể phẫu thuật, nhưng chức năng càng giảm thì nguy cơ của phẫu thuật càng cao.
+ Có thể xét chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân hở hai lá nhiều, rung nhĩ, tăng áp lực động mạch phổi (tâm thu >50 mmHg) nhưng không có triệu chứng cơ năng và chức năng thất trái bình thường. Ở những bệnh nhân không có triệu chứng, chức năng thất trái bình thường (EF> 60%, Ds < 45 mm) thì theo dõi lâm sàng và siêu âm tim 6 - 12 tháng một lần.
      Không còn chỉ định phẫu thuật nếu EF < 30 %.
- Theo dõi sau mổ sửa van, thay van:
+ Tần suất: 1tháng /lần trong 6 tháng đầu, sau đó 3 th/lần, sau 1năm - hàng năm (lâm sàng, siêu âm).
+ Điều tri thuốc tối thiểu trong 6 tháng đầu, sau đó tuỳ theo tình trạng bệnh Thuốc lựa chọn: ức chế men chuyển, lợi tiểu, digoxin, nitrat tuỳ theo chức năng thất trái, áp lực ĐMP, có rung nhĩ ?
+ Nếu có thể, nên cố gắng xóa rung nhĩ sau khi đã điều trị ngoại khoa.
+ Sau thay van nhân tạo phải dùng chống đông (kháng vitamin K): từ 3-6 tháng đối với van sinh học và dùng suốt đời nếu là van cơ học.