Hẹp van 2 lá (HHL)

HẸP VAN HAI LÁ (HHL)
TS. BS. Đỗ Doãn Lợi

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
1. Nhắc lại được giải phẫu bình thường và giải phẫu bệnh của van hai lá
2. Nhắc lại được sinh lí bệnh của hẹp van hai lá
3. Trình bày được các dấu hiệu chẩn đoán hẹp van hai lá
4. Trình bày được các phương pháp điều trị hẹp van hai lá

1. ĐỊNH NGHĨA
Hẹp van hai lá (HHL) là tình trạng bệnh lí xảy ra khi diện tích lỗ van hai lá giảm, gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái .
Bình thường diện tích lỗ van hai lá từ  4-6 cm2. Khi hẹp diện tích còn < 2,5 cm2 thường có triệu chứng và gọi là hẹp khít khi <1,3 cm2

2. NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU VÀ SINH LÍ BỆNH
2.1. Nguyên nhân và giải phẫu bệnh
- Tuyệt đại đa số: do thấp tim (có hoặc không rõ tiền sử thấp tim), gây dính ở hai mép van, van dày cứng, có thể vôi hóa, di động kém, dây chằng cột cơ dày lên, ngắn lại...
- Một số nguyên nhân hiếm gặp khác:
+ Bẩm sinh
+ Các bệnh hệ thống
+ Viêm nội tâm mạc

2.2.  Sinh lí bệnh:
Lỗ van hai lá bị hẹp lại, ban đầu dẫn đến ứ trệ máu và tăng áp lực trong nhĩ trái, dần dần là trong các tĩnh mạch phổi, rồi mao mạch phổi và động mạch phổi, gây tăng áp lực ở các cấu trúc này, tăng sức cản ở tiểu tuần hoàn và sau đó là suy tim phải.

3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Triệu chứng cơ năng:
- Khởi đầu có thể không có triệu chứng
- Triệu chứng cơ năng hoặc biến chứng:
+ Khó thở gắng sức
+ Ho máu (đờm lẫn dây máu)
+ Phù phổi khi gắng sức
+ Cơn rung nhĩ
+ Tắc mạch .

3.2. Khám thực thể:
- Sờ : rung mưu tâm trương
- Nghe: T1 đanh; T2 mạnh, tách đôi; rung tâm trương ở mỏm; clac mở hai lá

3.3. Các thăm dò cận lâm sàng:
- ĐTĐ: dày nhĩ trái; dày thất phải
- X quang lồng ngực:
+ Thẳng: cung ĐMP phồng, bờ trái 4 cung
+ Nghiêng có uống barit:: nhĩ trái đè thực quản
- Siêu âm tim hiện nay là phương pháp có giá trị nhất giúp:
+ Chẩn đoán xác định
+ Chẩn đoán mức độ hẹp
+ Xác định mức độ tổn thương van và tổ chức dưới van
+ Xác định các rối loạn huyết động (ALĐMP)
+ Để chọn phương pháp điều trị (nong van, phẫu thuật: sửa hay thay van ...)
- Tâm thanh cơ động đồ: hiện nay rất ít sử dụng
+ Khẳng định các dữ kiện thu được khi nghe tim
+ Sơ bộ đánh giá mức độ hẹp (dựa vào khoảng Q-T1, T2 - clac mở...)
- Chụp buồng tim: hiện chỉ còn sử dụng khi cần đánh giá các tổn thương khác kèm theo (hẹp ĐM vành...).

3.4. Chẩn đoán phân biệt
- U nhầy nhĩ trái: có cơn ngất, tiếng tim thay đổi theo tư thế - xác định dễ dàng bằng siêu âm tim.
- Thông liên nhĩ lưu lượng shunt lớn: rung tâm trương ở mỏm do tăng lưu lượng, ĐTĐ, XQ có nhiều điểm giống HHL - chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim.

3.5. Các thể lâm sàng: xác định dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm.
- HHL đơn thuần
- Phối hợp HoHL, HoC, HC
- Thông liên nhĩ (H/C Lutembacher)

3.6. Tiến triển, tiên lượng, biến chứng
- Hẹp nhẹ: dung nạp suốt đời
- Hẹp khít: có các biến chứng
+ Biến chứng ở phổi: phù phổi cấp, viêm phế quản phổi, nhồi máu phổi
+ Rối loạn nhịp (nhanh xoang, ngoại tâm thu nhĩ, thất, nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ...)
+ Huyết khối nhĩ trái : tắc mạch đại tuần hoàn (não, chi, thận, mạc treo)
+ Suy tim phải: càng nặng lên khi có rối loạn nhịp hoặc viêm PQ-phổi
+ VNTMNK: thường gặp trên HHL có phối hợp HoHL, HoHC

4. ĐIỀU TRỊ  
    Các phương pháp được chọn theo trật tự ưu tiên dưới đây, tùy từng bệnh nhân:
- Nội khoa.
- Nong van qua da (NVQD).
- Mổ tách van (MTV) trên tim kín.
- Mổ sửa van (tim hở - có sử dụng tim phổi nhân tạo trong quá trình mổ).
- Mổ thay van (tim hở).

4.1. Điều trị nội khoa:
- Phòng thấp tim tái phát (phòng thấp cấp 2, sẽ hạn chế được sự tiến triển của tổn thương van tim).
- Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: phòng tránh và điều trị các nhiễm trùng theo phác đồ chung (xem bài Viêm nội tâm mạc)
- Hạn chế gắng sức để giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ thể và hạn chế ăn mặn, mỳ chính để giảm bớt gánh nặng về thể tích cho tim.
- Thuốc lợi tiểu, thuốc giãn tĩnh mạch làm giảm thể tích tuần hoàn và giảm tiền gánh cho tim.
- Chữa các biến chứng: suy tim, loạn nhịp, viêm phổi, nhồi máu phổi, viêm nội tâm mạc...
- Thuốc chống đông nhằm phòng tắc mạch não và mạch đại tuần hoàn do huyết khối bằng các thuốc kháng vitamin K đường uống, được chỉ định khi có:
+ Rung nhĩ.
+ Tiền sử tắc mạch.
+ Hẹp hai lá khít và kích thước nhĩ trái >50 mm.
Điều trị nội khoa chỉ giảm triệu chứng hoặc biến chứng, chứ không giải quyết triệt để được bệnh.

4.2. Nong van hai lá qua da - NVQD (hoặc mổ tách van - MTV):
- NVQD là phương pháp dùng các dụng cụ (ống thông tim có bóng hoặc thiết bị nong bằng kim loại) để thông tim và nong van qua đường mạch máu.
- MTV trên tim kín: kết quả thì tương đương với NVQD nhưng phức tạp hơn, nên hiện nay chỉ áp dụng khi không có điều kiện để NVQD.
- Chỉ định: bệnh  nhân có triệu chứng  cơ năng (NYHA 2 - 4), HHL khít , cấu trúc van  và  tổ chức dưới van không quá dày hoặc vôi hoá (điểm Wilkins < 10), không có huyết khối nhĩ trái và hở hai lá phối hợp (nếu có) chỉ ở mức độ nhẹ.
- Chống chỉ định:
+ Huyết khối nhĩ trái: lúc đó phải cho bệnh nhân dùng thuốc kháng vitamin K và kiểm tra lại sau 3 tháng (bằng siêu âm qua thực quản). Nếu hết huyết khối thì mới xét NVQD; nếu còn thì phải xét chỉ định phẫu thuật.
+ HoHL nhiều (mức độ >2/4).

4.3. Mổ sửa van hai lá: cố gắng sửa được van là tốt nhất, sinh lý nhất với cơ thể. Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng cơ năng NYHA 3-4, HHL khít, không thể NVQD (huyết khối nhĩ trái mặc dù đã điều trị chống đông tốt, HoHL nhiều...) và về giải phẫu, van có thể sửa được.

4.4. Mổ thay van 2 lá (van sinh học hoặc cơ học): chỉ thay van khi không thể sửa được, vì van nhân tạo sẽ đặt ra một loạt vấn đề (phải dùng chống đông nếu là van kim loại, viêm nội tâm mạc trên van tim nhân tạo...)