Nhồi máu cơ tim cấp

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
GS. TS. Nguyễn Lân Việt
TS. BS. Nguyễn Quang Tuấn

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Nắm được và trình bày được các triệu chứng cơ năng và thực thể của nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp.
2. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt được NMCT cấp.
3. Nắm được và trình bày được cách điều trị ban đầu NMCT cấp, các hướng điều trị tiếp theo (chú ý biện pháp tái tưới máu ĐMV).
4. Giáo dục được bệnh nhân NMCT cấp và hướng điều trị khi ra viện.

1. MỞ ĐẦU
NMCT cấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nước châu âu. Tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp trong đó có khoảng 200 000 đến 300 000 bệnh nhân bị tử vong. Tại Việt nam trong những năm gần đây NMCT cấp có xu hướng gia tăng nhanh chóng.
Các tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp trên thế giới xuống chỉ còn khoảng < 7% so với > 30 % trước đây.

2. LÂM SÀNG
2.1. Triệu chứng cơ năng:
Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc vùng trước tim, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Cơn đau thường xuất hiện đột ngột, kéo dài hơn > 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin. Đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị. Tuy nhiên, có trường hợp bệnh nhân bị NMCT mà không có hoặc ít cảm giác đau: hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, tiểu đường hoặc THA.
Ngoài ra còn có các triệu chứng khác: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn...

2.2. Khám thực thể:
Giúp chẩn đoán phân biệt, phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh. Những triệu chứng hay gặp:    
Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi
Huyết áp có thể tăng hoặc tụt
Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: TTT do HoHL, TLT do thủng VLT
Các rối loạn nhịp: hay gặp khi NMCT vùng VLT
Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm ở phổi ...
Tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler)

2.3. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh
Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu. Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg). Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng (bảng 1). Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ /phút. Vị trí của NMCT.

Bảng 1: Phân loại Killip ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh

3. CẬN LÂM SÀNG
3.1. Điện tim đồ (ĐTĐ) 
3.1.1. Chẩn đoán xác định:
- Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 0,04 s và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL. Sóng Q xuất hiện sau 8-12 giờ. Một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dưới nội tâm mạc).
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên. hoặc,
- Mới xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên.
3.1.2. Chẩn đoán định khu:
- NMCT trước vách :  ST chênh lên ở V1-V4, D1, aVL  
- NMCT trước rộng: ST chênh lên  ở V1-V6, D1, aVL
- NMCT trước bên: ST chênh lên ở V1-V4
- NMCT sau dưới -trước rộng: ST chênh lên ở D2, D3, aVF, V1-V6
- NMCT sau dưới : ST chênh lên ở V5-6 hoặc R>S ở V1, V2 và ở D2, D3 và aVF
- NMCT thành sau: ST chênh lên ở V7, V8, V9 hoặc R>S ở V1, V2
- NMCT vùng mỏm :  ST chênh lên ở V3, V4
- NMCT thất phải :  ST chênh lên V3R, V4R

3.2. Xét nghiệm men tim.
3.2.1.  Creatine kinase (CK): có 3 iso- emzym của nhóm này
- CK-MB đại diện cho cơ tim , CK-MM đại diện cho cơ vân ,CK-BB của não.
- CK-MB chiếm khoảng < 5% lượng CK toàn phần (bình thường CK toàn phần trong huyết thanh từ 24 - 190 U/l và CK-MB < 24 U/l).
- Men này bắt đầu tăng 6-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48-72 giờ.
- CK-MB có thể tăng trong : Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện, chấn thương sọ não, chấn thương cơ (kể cả tiêm truyền), bệnh viêm cơ, tiêu cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh....

3.2.2.  Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao, đặc hiệu cho cơ tim, có giá trị tiên lượng bệnh. Men bắt đầu tăng 6-12 giờ sau NMCT, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng kéo dài 5-14 ngày.

3.2.3. Lactate dehydrogenase (LDH ): bao gồm 5 isoenzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể. LDH tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh ở 24-48 giờ và kéo dài 10-14 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT.

3.2.4. Các Transaminase SGOT và SGPT ít đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định. Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT.

3.3. Siêu âm tim 
Siêu âm tim trong NMCT cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể NMCT không có đoạn ST chênh lên hoặc có bloc nhánh. Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng), dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim....

3.4. Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: thường không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT. Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá sự sống còn của cơ tim giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành.

4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
4.1. Viêm màng ngoài tim
4.2 Viêm cơ tim cấp:
4.3. Tách thành động mạch chủ
4.4. Nhồi máu phổi
4.5. Các bệnh cấp cứu bụng như thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm tuỵ cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật... cũng cần được phân biệt nhất là với NMCT cấp thể sau dưới

5. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP.
5.1. Điều trị ban đầu:
5.1.1. Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và chuyển ngay đến những cơ sở có thể điều trị tái tươí máu.

5.1.2. Các biện pháp chung cho mọi bệnh nhân
- Bệnh nhân phải được bất động tại giường.
- Thở ô xy: với liều 2-4 lit.
- Giảm đau: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin trong máu và góp phần làm giảm nhu cầu ô xy cơ tim. Morphin Sulphat, liều dùng từ 1/2-1 ống tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau.
- Nitroglycerin (0,4 mg) ngậm dưới lưỡi, hoặc Natispray xịt dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút nếu huyết áp > 90 mmHg. Tiếp sau đó truyền TM Nitroglycerin với tốc độ 10 mcg/phút, chỉnh liều theo  huyết áp của BN. Nếu bệnh nhân huyết áp tụt thì không thể dùng Nitroglycerin, khi đó cần truyền Dobutamine. Lưu ý: Nitroglycerin có thể gây nhịp chậm và không dùng khi có NMCT thất phải.
- Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu:
+ Aspirin: liều 325-500 mg nhai hay tiêm tĩnh mạch.
+ Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến triển thì có thể thay bằng: Clopidogrel (Plavix) cho ngay 300 mg sau đó 75 mg/ngày.
Nếu có chỉ định can thiệp ĐMV cấp thì nên cho phối hợp giữa Aspirin và Clopidogrel.
- Thuốc chống đông:
Heparin tiêm thẳng TM liều 65-70 đv/kg sau đó duy trì liều 15-18 đv/kg/giờ.
- Thuốc chẹn bê ta giao cảm: cẩn thận khi dùng trong giai đoạn cấp.

5.2. Điều trị tái tưới máu
Có 3 biện pháp điều trị tái tưới máu: Dùng thuốc tiêu sợi huyết, Can thiệp (nong, đặt stent) động mạch vành cấp, Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu. Việc điều trị sớm tái tưới máu đã làm giảm mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn được chức năng thất trái.  

5.2.1. Lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu: Việc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu ngay cho bệnh nhân NMCT cấp phụ thộc vào nhiều yếu tố như thời gian đến viện, tình trạng bệnh nhân cụ thể, điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế.

5.2.2. Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng các tiêu huyết khối
Nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1 mm ở ít nhất 2 chuyển đoạn ngoại vi, 2 mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện blốc nhánh trái mới trên điện tim đồ.  Khi dùng phải lưu ý các chống chỉ định:
- Các chống chỉ định tuyệt đối:
(1). Tiền sử xuất huyết não.
(2). Dị dạng mạch não (dị dạng động tĩnh mạch).
(3). Khối u ác tính nội sọ (tiên phát hoặc di căn).
(4). Mới bị đột quị thiếu máu não trong vòng 3 tháng (loại trừ mới bị đột quị thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ).
(5). Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ.
(6). Chảy máu đang hoạt động hay chảy máu nội tạng (bao gồm cả kinh nguyệt).
(7). Bị chấn thương nặng vùng gần đầu hay vùng mặt trong vòng 3 tháng.

- Các chống chỉ định tương đối:
(1). Tiền sử THA nặng, không được kiểm soát tốt trị số HA.
(2). Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát khi nhập viện (HA tâm thu > 180 mmHg hoặc HA tâm trương > 110 mmHg).
(3). Tiền sử đột quị thiếu máu não > 3 tháng.
(4). Hồi sức tim phổi gây trấn thương hay kéo dài > 10 phút hay mới phẫu thuật lớn < 3 tuần.
(5). Mới bị chảy máu trong (trong vòng 2-4 tuần).
(6). Chọc động mạch tại vị trí không ép được.
(7). Với thuốc tiêu sợi huyết streptokinase hay anistreplase: mới dùng thuốc (> 5 ngày) hay có tiền sử dị ứng với các thuốc này.
(8). Đang mang thai.
(9). Loét dạ dày đang hoạt động.
(10). Đang sử dụng thuốc chống đông: INR càng cao thì nguy cơ chảy máu càng tăng.

- Các loại thuốc (bảng 4):

Bảng 4: Các loại thuốc tiêu huyết khối và liều dùng

Các thuốc đặc hiệu với fibrin
- Alteplase (rt-PA): Tiêm thẳng TM 15 mg sau đó truyền TM 0,75 mg/kg (cho tới 50 mg) trong vòng 30 phút, tiếp theo 0,5 mg/kg (cho tới 35 mg) truyền TM trong 60 phút tiếp. Liều tối đa 100 mg trong 90 phút.
- Reteplase (r-PA): tiêm thẳng TM 10 đơn vị (ĐV) trong 2 phút, sau đó 30 lại tiêm như vậy (10mg)
 
Các thuốc không đặc hiệu với fibrin
- Streptokinase (SK): Truyền TM 1,5 triệu ĐV trong vòng 60 phút
- Anistreplase (APSAC): tiêm thẳng TM 30 ĐV trong vòng 2 phút
- Urokinase (UK): truyền TM 3 triệu đv trong vòng 60 phút

Chú ý các biến chứng nặng của thuốc tiêu huyết khối như chảy máu nội sọ.

5.2.3. Can thiệp ĐMV qua da
- Chỉ định can thiệp động mạch vành thì đầuChỉ định chung: Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới trên điện tim, khi có thể tiến hành can thiệp ĐMV trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, nếu có thể thực hiện nhanh chóng (trong vòng 90 phút kể từ khi đến viện) bởi những bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm (can thiệp ĐMV > 75 trường hợp/năm) tại những trung tâm có kinh nghiệm (> 200 trường hợp can thiệp ĐMV/năm trong đó có > 36 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu, và có khả năng phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành).
- Can thiệp ĐMV cứu vãn sau khi điều trị tiêu sợi huyết thất bại:Nếu bệnh nhân còn đau ngực và dấu hiệu thiếu máu cơ tim thì có chỉ định can thiệp
- Can thiệp ĐMV sau điều trị tiêu sợi huyết:Còn đang bàn cãi về hiệu quả

5.2.4. Phẫu thuật tái tưới máu cơ tim
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu: được chỉ định ở các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên nên được tiến hành trong các tình huống sau: Can thiệp ĐMV qua da thất bại hoặc huyết động không ổn định ở các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp bắc cầu nối; Tại thời điểm phẫu thuật sửa chữa các biến chứng cơ học như vỡ vách liên thất hay hở hai lá nhiều.

5.3. Điều trị tiếp theo: khi bệnh nhân đã vào nằm viện
5.3.1. Các biện pháp chung:
- Chế độ vận động phù hợp
- Chế độ dinh dưỡng: ăn nhẹ, tránh táo bón, chế độ ăn đủ năng lượng (1200 - 1800 calorie/ngày) ít cholesterol và muối.
- An thần

5.3.2. Các thuốc
- Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (aspirin, ticlopidin, clopidogrel)
- Các thuốc chống đông: Heparin cần thiết khi có dùng thuốc tiêu huyết khối và khi can thiệp ĐMV. Heparin không nên dùng kéo dài > 5 ngày.
- Các thuốc kháng vitamin K đường uống chỉ dùng khi có kèm theo rung nhĩ hoặc có phình vách thất gây cục máu đông.
- Các Nitrates: cải thiện tình trạng thiếu máu cục bộ, cải thiện triệu chứng và suy tim nếu có.
- Các thuốc chẹn beta giao cảm: nên tiếp tục kéo dài (nếu không có các chống chỉ định).
- Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC): Nên cho sớm và bắt đầu liều nhỏ (trong vòng 24 giờ đầu). Chú ý huyết áp của bệnh nhân
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ trong đó chú ý điều trị tốt đái tháo đường, rối loạn mỡ máu (nếu có) kèm theo.